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PARECER Nº 001/96





PARECER Nº 001/96
ATUAÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO NA ÁREA DE AUDIOLOGIA

R E C O M E N D A Ç Õ E S

A Audiologia por ser uma área muito abrangente, vem sofrendo a usurpação de seu campo de atuação profissional por leigos e outros profissionais.

O fato de termos recebido inúmeras denúncias e questões sobre esta área, levou-nos a uma reflexão mais profunda e detalhada e à decisão de deixarmos claro qual é a real atuação do fonoaudiólogo dentro da área de Audiologia.

I – AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA COMPLETA:

Em primeiro lugar pensando no bem estar da Sociedade e de sua saúde é que temos que ter critérios rígidos para determinar qual o profissional que, do alto de sua habilidade técnica, pode e deve exercer com exclusividade determinados procedimentos na área da Saúde.

E, nada melhor do que a análise da Legislação que dispõe sobre a regulamentação da profissão de fonoaudiólogo, para elucidar seu campo de atuação.

Vemos que, no rigor das disposições contidas no Art. 4o. da Lei 6.965, de 09 de dezembro de 1981, que regulamenta a profissão de fonoaudiólogo, compete a este profissional, entre outras:

“Art. 4º – …………………………………
b) participar de equipes de diagnóstico, realizando a avaliação da comunicação oral e escrita, voz e audição;
m) dar parecer fonoaudiológico, na área da comunicação oral e escrita, voz e audição”;

Devemos deixar claro que “realizar a avaliação da audição” e “participar da equipe”, não se refere simplesmente a mera coleta de dados ou manuseio da aparelhagem. Na verdade o art. 4º da Lei 6.965/81 confere ao fonoaudiólogo muito mais que isto; confere ao fonoaudiólogo O DEVER de utilizar seus conhecimentos, habilidades e técnicas para avaliar distúrbios auditivos, bem como para entender seus efeitos na comunicação, localizar o local da lesão, referir apropriadamente, planejar programas adaptativos e readaptativos e em muitos casos desenvolver os passos terapêuticos. Tendo em conta que o fonoaudiólogo-audiologista apenas um do time de especialistas que lidam com o paciente, ele tem OBRIGAÇÃO de referir apropriadamente dentro e fora da sua profissão quando necessário, realizando encaminhamentos, solicitando exames, pareceres e orientando pais e responsáveis.

A realização de uma Avaliação Audiológica exige uma formação que somente o fonoaudiólogo possui. Para tanto, fazem parte dos currículos das Faculdades e Cursos de Fonoaudiologia, disciplinas que versam sobre Física Acústica, morfofisiopatologia dos órgãos da audição, anatomia geral, desenvolvimento da função auditiva, audiologia clínica e conhecimentos mais profundos de neuroanatomia, neurofisiologia e neuropatologia das funções corticais superiores.

Estas disciplinas aliadas aos conhecimentos sobre o desenvolvimento da comunicação humana e seus desvios, além da familiaridade com distúrbios do desenvolvimento, capacita o fonoaudiólogo a reconhecer a disfunção presente, seja ela mental, motora, perceptual ou comportamental e adaptar os testes, realizando adequadamente um diagnóstico diferencial. Por outro lado, a falta destes conhecimentos pode implicar em resultados audiológicos errôneos, com consequências desastrosas para o paciente.

A Avaliação Audiológica deve ser precedida por uma adequada anamnese, visando levantar informações a respeito da História da Doença Atual (H.D.A) e da História Patológica Pregressa (H.P.P), e de uma meatoscopia (inspeção do conduto auditivo externo), cujo objetivo é verificar se não existe nenhum impedimento ao nível de conduto auditivo externo para a realização dos exames descritos abaixo.

Fazem parte da bateria básica de Testes Audiológicos os seguintes exames:

– Audiometria Tonal Limiar realizada nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz por via aérea (V.A.) e 250, 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz por via óssea (V.O). O fonoaudiólogo pesquisará incluir as frequências de 750 e 1500 Hz caso seja necessário;

– Logoaudiometria: Compreende os testes de Limiar de Recepção da Fala (S.R.T), Limiar de Detecção da Fala (S.D.T) e Índice de Reconhecimento da Fala;

– Imitância Acústica: Compreende os testes de Complacência dinâmica, Complacência Estática, Pesquisa do Reflexo Estapédico, Prova da Função Tubária, e a Pesquisa do Declínio do Reflexo Estapédico, (Decay) do reflexo.

OBSERVAÇÃO: Fenômeno de Túlio, recrutamento de Metz e sinais sugestivos de glomus jugular e “síndrome da Tuba aberta”, se observados, deverão constar do laudo.

Além da bateria básica de Testes Audiológicos, outros testes que avaliam a função auditiva também são de responsabilidade e competência do fonoaudiólogo. Entre eles:

– Procedimentos Específicos para Avaliação Infantil: Triagem Auditiva em Berçários, Audiometria de Observação do Comportamento (0-6 meses), Audiometria de Condicionamento do Reflexo de Orientação, (COR), Audiometria de Reforço Visual (VRA) ou Audiometria de localização em Campo livre (6m – 2 anos), e Audiometria Lúdica Tonal por vias área e óssea.

– Pesquisa de Limiar de Desconforto(UCL) e Limiar de Conforto (MCL);

– Audiometria de Potenciais Evocados (BERA);

– Emissões Oto-Acústicas;

– Testes de Processamento Auditivo Central;

– Testes Supraliminares (Bing, Luscher, Fowler, Reger, SISI, Tone Decay teste);

– Provas Vestibulares;

– Procedimentos de triagem auditiva.

II – SAÚDE DO TRABALHADOR

O trabalho do fonoaudiólogo na área de Saúde do Trabalhador ocorre tanto no Setor Público quanto no Privado (Indústrias, Programas e Centros de Referências de Saúde do Trabalhador, Sindicatos e outros). A atuação deve ser conjunta com outros profissionais da área da Saúde e Segurança do Trabalhador (Assistentes Sociais, Enfermeiros, Engenheiros, Fisioterapeutas, Médicos, Nutricionistas, Odontólogos, Psicólogos, Técnicos de Segurança e Terapeutas Ocupacionais).

Compete ao fonoaudiólogo realizar as seguintes atividades:

– Anamnese Específica relacionada ao trabalho: Tempo na atividade laborativa, tempo de exposição diária ao ruído, antecedentes patológicos, e outros;

– Exames Audiométricos Admissionais, periódicos e demissionais, garantindo a avaliação audiológica completa aos trabalhadores que apresentarem resultados alterados na Audiometria;

– Encaminhamento dos funcionários que apresentarem perdas auditivas, de qualquer grau e configuração, para uma avaliação otorrinolaringológica, com o objetivo de afastar problemas outros que não estejam relacionados à exposição ao ruído;

– Implantar programas de monitoramento audiométrico;

– Devolução obrigatória dos exames ao trabalhador, independente do contratante, fornecendo a orientação os esclarecimentos necessários acerca das causas e riscos relacionados à perda auditiva e sua progressão.

– Avaliação da necessidade do uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).

– Participação efetiva nos Programas de Conservação Auditiva (PCA) e Programas de Vigilância nos Ambientes e Postos de Trabalho.

III – SELEÇÃO, INDICAÇÃO E ADAPTAÇÃO DE APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI).

Sendo esta etapa integrante de um processo de habilitação e reabilitação do indivíduo que apresenta deficiência auditiva, são da competência do Fonoaudiólogo os procedimentos abaixo relacionados. Além disto, temos que nos remeter ao Decreto No. 87.373 de 08 de julho de 1982, que em seu art. 1º, parágrafo único, define a categoria funcional de Fonoaudiólogo como “atividade de nível superior, envolvendo supervisão … incluindo reabilitação do surdo, a indicação do uso de prótese auditiva e o aperfeiçoamento da fala e da voz”.
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PARA O PROCESSO DE SELEÇÃO, INDICAÇÃO E ADAPTAÇÃO DE APARELHOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL (AASI)

CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS

O fonoaudiólogo responsável pela seleção de AASI, ao indicar representantes comerciais para seus clientes, deverá se preocupar com a seriedade do trabalho dos mesmos, observando os seguintes itens:

. fonoaudiólogo atuando na empresa;

. confiabilidade do representante comercial;

. disponibilidade de empréstimos de AASI para o profissional usar como teste em seus clientes;

. assistência técnica adequada;

. garantia da qualidade de seus aparelhos através de certificado;

. responsabilidade pela qualidade de confecção dos moldes auriculares.

Torna-se fundamental que o fonoaudiólogo indique seus clientes a três firmas diferentes para que ele tenha a opção de escolha com relação a qualidade dos serviços que serão prestados.

1) CANDIDATO AO USO DO A.A.S.I.

O indivíduo que apresente dificuldades no desempenho das funções de comunicação decorrentes de uma perda auditiva, deve ser considerado candidato ao uso de amplificação, excetuando-se casos de tratamento cirúrgico, e/ou medicamentoso, salvo por opção do paciente.

2) PRÉ-REQUISITOS PARA SELEÇÃO

. Parecer otológico, caracterizando os aspectos nosológicos.

. Parecer Audiológico. Devem constar obrigatoriamente do laudo/parecer, as seguintes informações:

– Limiares Tonais Aéreos e Ósseos para frequências de 250HZ à 8000HZ (VA) e 250-4000HZ (VO)

– Limiares Logoaudiométricos (SDT, SRT, IRF, MCL, UCL)

– Dados imitanciométricos

– Limiar de desconforto (UCL) para tom puro, fala e ruído.

PARA CRIANÇAS COM IDADE INFERIOR A 3 ANOS, RECOMENDAMOS O SEGUINTE:

. Parecer Audiológico, constando de:

– Informações sobre a resposta auditiva da criança, seja através da obtenção dos níveis mínimos de resposta, com delimitação da faixa da perda ou avaliação eletrofisiológica, complementada obrigatoriamente por uma avaliação comportamental.

– Todas as informações obtidas sobre o comportamento auditivo da criança devem ser consideradas: as respostas obtidas em campo livre, aos instrumentos sonoros, na Audiometria Lúdica Condicionada, informações dos responsáveis e professores, e outros profissionais afins.

– Dados imitanciométricos e resposta a fala, sempre que possível.

3) SELEÇÃO DO A.A.S.I:

A seleção do aparelho auditivo primeiramente, deve ser feita com base nas necessidades específicas
observadas na Avaliação Audiológica, observando-se as características eletroacústicas e recursos disponíveis que constam nas folhas técnicas dos A.A.S.I., fornecidas pelos fabricantes. No caso dos aparelhos intra-auriculares, a solicitação pode ser feita tanto através da especificação dos níveis de saída e do ganho acústico, quanto pela seleção de um determinado circuito descrito pelo fabricante.

3.1) DETERMINAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS ELETROACÚSTICAS DO AASI

a) Seleção de níveis de saída máxima
. Os níveis de desconforto servirão como base para esta determinação;

b) Seleção de faixa de frequência
. O ganho acústico deve ser determinado a partir de um procedimento de seleção cientificamente reconhecido.

c) Seleção da faixa de frequência a ser amplificada. Esta faixa de frequência a ser amplificada depende dos limiares audiométricos.

d) Seleção dos circuitos especiais e características opcionais. Verificar a necessidade do AASI ter circuitos de limitação de saída, controle automático de ganho, supressores de ruído, microfone direcional e outros. Determinar neste momento a necessidade ou não de bobina telefônica, entrada de áudio e outras características opcionais, principalmente nos casos de seleção de AASI para crianças.

OBSERVAÇÃO: As reações subjetivas do indivíduo à amplificação devem ser inseridas no procedimento global de avaliação.

3.2) TIPO DO APARELHO

A escolha de tipo AASI (convencional, retro-auricular ou intrauricular), deverá ser feita com base nas necessidades e possibilidades individuais de cada paciente, levando-se em conta o grau e a configuração da perda, as características eletroacústicas necessárias e, sempre que possível, os aspectos estéticos da protetização.

3.3) AMPLIFICAÇÃO MONO E BINAURAL

Consideramos ser importante possibilitar ao paciente a oportunidade de experimentar os efeitos de uma amplificação binaural, a não ser que existam contra-indicações de ordem anatômicas ou patológicas. A escolha do lado a ser aparelhado, nos casos monoaurais, deve ser feita pelo fonoaudiólogo, com base nas necessidades auditivas e na preferência individual, geralmente expressa pelo paciente.

3.4) MOLDE AURICULAR

Entendemos que os testes de pré-seleção de AASI, devem ser realizados com uso de molde auricular personalizado; desta forma, cabe ao fonoaudiólogo:

. determina a confecção do tipo, material e modificações físicas dos moldes auriculares e/ou caixas de aparelhos intraurais:

É facultado ao fonoaudiólogo realizar, ou solicitar a realização de:

. Retirada do pré-molde/tomada de impressão;

. Ajustes nos moldes auriculares.

4) VERIFICAÇÃO DO DESEMPENHO E BENEFÍCIO FORNECIDO PELOS APARELHOS SELECIONADOS.

4.1) NÍVEIS SAÍDA MÁXIMA

Para esta verificação podem ser utilizados equipamentos com microfone-sonda ou através da apresentação em cabines de sinais sonoros, ou sons de fala e sons ambientais.

4.2) GANHO ACÚSTICO

4.3) FAIXA DE FREQUÊNCIA AMPLIFICADA

4.4) AVALIAÇÃO QUALITATIVA NA PRESENÇA OU NÃO DE RUÍDO

5) ORIENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO.

A orientação adequada durante o perÍodo de adaptação e o acompanhamento do paciente é essencial para o uso efetivo do aparelho, devendo incluir manipulação, limpeza e cuidados gerais com o mesmo.

O usuário deve ter a oportunidade, em caso de primeira aquisição, de utilizar o aparelho por um período de experiência domiciliar antes da aquisição, sempre que necessário. Durante o estágio inicial de adaptação as características eletroacústicas podem ser alteradas de acordo com as reações e experiências relatadas pelo usuário. Além disto, dúvidas devem ser elucidadas, novas informações devem ser dadas e expectativas irreais devem ser esclarecidas. As informações deverão ser repetidas quantas vezes forem necessárias.
Outras orientações sobre estratégias de comunicação, dificuldades do usuário que ainda permaneçam e uso de outros equipamentos auxiliares devem ser mais exploradas.

O aconselhamento e seguimento adequados, são condições fundamentais para uma boa adaptação. Quando necessário deverá ser feito o encaminhamento para atendimento fonoaudiológico.

6) PRESCRIÇÃO FINAL (Indicação AASI).

Deve conter todos os dados de identificação do aparelho selecionado, como:
. características eletroacústicas;

. ajustes nos controles;

. tipo de molde auricular;

. orelha ao qual será adaptado.

IV – HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO AUDITIVA

1) Conhecimento do problema Audiométrico.

2) Orientação de Uso.
. Vantagens e limitações do uso do AASI.

3) Aprendizagem e acompanhamento

4) Cuidados e Manutenção.

V) IMPLANTE COCLEAR

. equipe mutidisciplinar (seleção dos candidatos);

. programação dos eletrodos;

. avaliação da performance:

. orientação e aconselhamento.

VI) DISPOSIÇÕES FINAIS

É importante frisar que o Fonoaudiólogo, para realizar qualquer um dos procedimentos acima descritos, deve ter experiência comprovada na área, sendo o único responsável por seus atos.

Outra orientação importante é, que se o cliente se recusar a cumprir qualquer procedimento, encaminhamento ou orientação realizada pelo Fonoaudiólogo responsável pelo caso, deverá assinar um termo se responsabilizando pelas conseqüências.

(TRABALHO REALIZADO PELA COMISSÃO ESPECIAL DE AUDIOLOGIA DA 1ª REGIÃO EM COLABORAÇÃO COM OS DOCENTES E ESPECIALISTAS DA ÁREA, DURANTE O PERÍODO DE 28.08.95 A 09.10.95, CONFORME ATAS EM PODER DO CRFa-1ª REGIÃO)

VOTO DA CONSELHEIRA RELATORA

Considerando que as recomendações acima elaboradas pela Comissão Especial de Audiologia traduzem a realidade da 1ª Região, na área de Audiologia, recomendo sua adoção como parecer.

Dra. MARIA CRISTINA S. SIMONEK
Conselheira Relatora.
(Aprovado na 47a. Sessão Plenária Ordinária, de 23 de março de 1996)

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